NÃO PODE!
Certo é que quando um consumidor procura um determinado plano de saúde, espera que num momento de urgência ou emergência seja prontamente atendido, afinal é para isso que se obriga a pagar os valores cobrados.
A ausência de rede credenciada não é justificativa aceitável para recusa de atendimento ou cobertura de determinado procedimento necessário ao paciente, se esse é um procedimento coberto (COM PREVISÃO CONTRATUAL) ou um que seja indispensável à sobrevivência da pessoa, DEVENDO O PLANO CUSTEAR O TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROVIDENCIAR O ATENDIMENTO NECESSÁRIO AO CONSUMIDOR, POR SEUS PRÓPRIOS MEIOS, AINDA QUE EM OUTROS LUGARES, QUANDO FOR COMPROVADA A URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.
Acaso a operadora do plano de saúde insista na negativa, a pessoa pode ingressar com uma ação na justiça, requerendo que o plano seja condenado a fazer o procedimento estabelecido pelo médico assistente de forma urgente e ainda pleitear danos morais em razão da injusta negativa.
Tanto é que no Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro foi firmado o entendimento sumulado, através do seguinte verbete: Nº 339 – “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.”
Entretanto há situações que não podem esperar, pois cada minuto é crucial e nesses casos, o que o consumidor deve fazer? CASO SEJA PRECISO BUSCAR TRATAMENTO OU ATENDIMENTO EM OUTROS ESTABELECIMENTOS, O CONSUMIDOR PODE SOLICITAR REEMBOLSO DO PLANO SAÚDE CONFORME ESTABELECE O ART. 12, VI DA LEI 9.656/1998
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.
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