A junta médica de um plano de saúde, nada mais é do que a reunião de determinados profissionais com intuito de avaliar e decidir sobre diagnósticos e tratamentos que foram recomendados por médicos assistentes (aqueles que acompanham o tratamento de determinados pacientes) em casos considerados complexos ou controversos.
Na maioria das vezes, a operadora do plano de saúde, se utiliza dessa junta médica para negar determinados procedimentos recomendados aos pacientes, mas tal decisão é meramente administrativa, e não pode se sobrepor ao que ficou estabelecido pelas Resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao que foi proposto ao paciente pelo médico assistente e muito menos com a cobertura contida no contrato de adesão àquele plano.
Isso porque se o plano de saúde incluiu em sua cobertura o tratamento de determinada doença, deve fornecer todos os meios necessários para o seu controle e estabilização, à critério do determinado pelo médico assistente, isso porque o artigo 8º do CDC impõe aos fornecedores de serviço, a obrigação de prestar seus serviços de modo seguro, não colocando em risco a segurança, tampouco, a saúde dos consumidores.
A existência de cobertura do plano de saúde para tratamento de determinada doença conduz, como corolário lógico, ao entendimento de que não é possível a exclusão de quaisquer mecanismos apontados pelo médico assistente para alcançar o sucesso do tratamento daquela.
Tanto é que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (Processo Nº: 0013458-38.2021.8.19.0004) condenou uma operadora de plano de saúde que se negou a fornecer tratamento médico a uma consumidora. Na decisão exarada pela 9ª Câmara de Direito Privado estabeleceu que a recusa indevida de atendimento médico-hospitalar, por parte do plano de saúde, é suficiente para causar abalo e desconforto moral indenizável, consubstanciado em aflição e angústia, potencializando ainda mais os sentimento negativos, principalmente se levarmos em consideração que o paciente já se encontra naturalmente fragilizado pela evolução e gravidade da doença de que é portador.
Foi aplicado ao caso vertente a súmula nº 339 do TJRJ que diz “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.”
Esse também é o entendimento do superior Tribunal de Justiça, que entende que o plano de saúde pode estabelecer para quais doenças será oferecida cobertura, mas não pode intervir no tipo de tratamento que será prescrito, essa prescrição pertence ao médico que assiste o paciente. E ao negar a cobertura de tal atendimento, a operadora do plano de saúde, está violando o dever de boa-fé, que se espera das partes numa relação contratual, falhando na prestação de serviços e ensejando reparação por danos morais.
DESSA FORMA, CASO VOCÊ TENHA TIDO A NEGATIVA DE UM DETERMINADO PROCEDIMENTO, QUE FOI RECOMENDADO PELO SEU MÉDICO, COM BASE NO PARECER DA JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE, VOCÊ PODE INGRESSAR COM UMA AÇÃO NA JUSTIÇA, PEDINDO PARA QUE O TRATAMENTO SEJA OFERECIDO NA FORMA COMO O MÉDICO ASSISTENTE ORIENTOU, ALÉM DE PEDIR UMA INDENIZAÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE, JÁ QUE TAL RECUSA PRIVA O PACIENTE DE UMA POSSÍVEL MELHORA E VIOLA A LEGÍTIMA EXPECTATIVA QUE O CONSUMIDOR DEPOSITA NO PLANO, FORA A VIOLAÇÃO DO DEVER DE BOA-FÉ.
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